点击数：2712 次      来源：中国中医药报      发布时间：2014-10-21

北京中医医院已故名医王鸿士曾拜京城四大名医孔伯华为师，后又拜清太医瞿文楼为师，深得二师真传，医术精湛，效果显著。现将其辨治肝硬化的经验介绍如下。

慢性肝炎常因急性肝炎失治、饮食不节如厚味生冷、饥饱无时、酒茶嗜癖损伤脾胃，或郁怒伤肝等影响而成。此阶段多有湿热缠绵(一般此时湿热邪势相对已减)、气血瘀阻及肝胃不和等证候，又可兼有不同程度正气虚亏之象。慢性肝炎病势迁延，若能坚持恰当地治疗大部分可以渐愈，但也有部分患者可能病情恶化演变成肝硬化。

肝硬化(腹水)这一名词，不见于中医学文献中，但其所表现的症状与中医学所论述之癥瘕、鼓胀、单腹胀、水臌等病候极为相似。《医门法律》论胀一证“……凡有癥瘕积块，即是胀病之根，日积月累，腹大如壅，是名单腹胀”，明确指出本病与癥瘕积块的关系甚为密切，后者由前者发展而来，但病情较前者严重得多。

肝硬化形成的因素

从临床所见，肝硬化促成因素主要有两方面：

1．湿热为邪是本病重要致病原因。由于外感湿热之邪，或因饮食不节等伤害脾胃湿热相生，内外相应，湿热久蓄困扰脾阳气机不畅，脾不运化而水湿停聚，湿热蕴郁肝胆易发黄疸，疏泄不利气机郁阻，从而影响血行瘀滞，气滞血瘀则脉络滞塞不通，故肝脾肿大，门脉瘀阻，渐成鼓胀。

2．情志失和是本病致病原因或重要辅因。郁怒不伸，忧思抑郁，或暴怒无制最易引起肝郁气滞。肝为藏血之脏，性喜疏泄，若肝失条达，气郁则血行受阻，气结则血瘀成积，经久可致肝络瘀塞，肝脾肿大。另外，肝气横逆更伤脾胃，以致运化失常，水湿停聚，气滞壅阻，血行瘀积即成鼓胀。

肝硬化腹水是在上述病理基础上进一步发生肝、脾、肾三脏气化失常而致，尤其脾运转失常，升降失司与之有极重要关系。凡五气所化之液悉属于肾，五液所行之气悉属于肺，转输二脏利水生津隶属于脾。脏腑气血调和，各行其职，“气降则水生，水升则气化”，脾肾(肝脾)之气得升，肺胃之气得降，人身生化不息，气血水津得以循适运行。若因中气溃败或湿(热)邪困脾，运化不行，升降失司则水湿聚停。加之肾气虚开阖不利，水湿不得排泄，或肺气弱肃降失职，通调水道无权，即可泛为水鼓、胸水或水肿。《沈氏生》中指出：“鼓胀病根在脾，脾阳受伤，运化失职，或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，致阴阳不交，清浊相混，隧道不通，郁而益热，热留为湿，故其腹胀大。”《太平圣惠方》称“脾主于土，肾主于水，今脾肾虚弱不能制于水便水停聚在腹内，故令心腹鼓胀也。”古代医家诸论述是切乎实际的。

肝硬化以湿热为固，病邪久留不去以致邪恋正伤，影响脏腑气血失调致正气亏损。湿邪黏腻伤气伤阴，影响脾胃运化，脾失健运导致肾气不盛，阴精失充而肝肾阴亏；湿热郁久脾阳不振，又可影响气血生化功能；或脾肾阳虚，湿从寒化转而形成阴证。热邪性燥伤阴，肝郁化火肝阴也易损伤，病情演变多端。由于脾气不运，肝肾阴血失充及气血生化不足等正气虚损逐渐显著，使肝硬化虚实相兼证候复杂，病情不断恶化。

肝硬化的治疗

肝硬化早期治疗力求恢复肝脏功能，治疗原则须准对发病环节。

1．清除湿热余邪：由于湿热困阻脾胃或蕴郁肝胆不解，常有腹胀纳少、二便不畅，或有黄疸，或出现蜘蛛痣及出血点，血清转氨酶异常，胆红素或可增高，肝炎协同抗原(即澳抗)部分可呈阳性等。此时邪恋正虚，湿热蕴毒波及血分，当以清热利湿、凉血解毒为主，健脾益气为辅。若肝肾阴虚尚需滋补肝肾，脾肾阳虚宜温补之，血瘀明显加用活血化瘀之品。经治疗后黄疸、出血点等可以消失，血清转氨酶、转肽酶、胆红素及部分肝炎协同抗原阳性者等均可下降或阴转。常用药物有茵陈、胆草、栀子、金钱草、板蓝根、公英、丹皮、茅根、小蓟、败酱草、鱼腥草、寒水石、茜草、白芍等。

2．调理气血：疏散郁结、调和气血在本病治疗中占有重要地位。

①肝硬化如出现肝脾肿大、食道静脉曲张、腹壁青筋暴露，或有腹水，舌质瘀暗等气滞血瘀、脉络阻塞之象必须以软坚化瘀为治，药如桃仁、红花、鳖甲、牡蛎、三棱、莪术、山甲、马鞭草等，且必兼疏肝行气，这样可增强活血通络之效，并有一定软肝作用。本病虽有气滞血瘀，但常见气虚或气血两虚症状，出现腹水时更为明显，气虚脉道更易涩滞，故常配合生黄芪、党参、当归、首乌、枸杞、女贞子、阿胶、白芍等补虚治之。

②湿热缠绵、饮食劳倦，或肝气横逆、郁而化火皆可使脾胃损伤，出现肝热刑脾或肝胃不和等症状，如胸闷胀满、两胁作痛、食欲不振、纳食不消、恶心嗳气、善怒郁闷、腹胀泄泻诸症。常言“气顺火自降，治火先治气”，顺气即能清火泄热，用疏肝理气配合祛湿健胃为法可行气消胀，兼能清降，并有助于肝功能恢复。祛湿健胃(脾)可用藿香、佩兰、川朴、蔻仁、砂仁、云苓、苍术、焦三仙、谷稻芽等，疏肝理气可用青陈皮、香附、郁金、元胡、枳壳、炒川楝、腹皮子、香椽、乌药等。

3．扶正补虚

①湿热久悍、肝阴耗伤，或脾虚肝失所养皆可导致肝肾阴虚、阴虚血热及心肾不交诸候。常见症状如劳则胁痛、心烦口干、多梦失眠、眩晕耳鸣、心悸气短、腰背酸楚，肝掌、蜘蛛痣、出血点，肝功能麝浊、麝絮、脑絮增高。治疗中加用滋补肝肾之女贞子、枸杞子、五味子之类，诸症可减轻，肝功能可逐渐正常。妇女需适当加强活血化瘀之品。

慢性肝炎肝硬化时见转氨酶及麝絮、脑絮同时增高，治疗中有时用清、渗、凉、解法血清转氨酶等下降，但麝浊、麝絮等即见上升，若投滋补肝肾之剂见麝浊、麝絮等下降，而血清转氨酶又复升高诸矛盾现象。此时须分清虚实主次，如转氨酶明显增高，但麝絮等轻中度异常，应以清热渗湿、解毒凉血为主，稍加滋补肝肾之品，可使肝功能逐渐恢复正常；反之，应以滋补肝肾为主，稍加清热解毒、凉血渗湿药方可获效。

②肝虚脾弱、气血不足容易出现神疲倦怠、气短懒言、面白少华、消瘦贫血、皮肤干燥，或有浮肿、纳少胃呆、舌淡脉弱，血浆蛋白低下倒置、血小板及白细胞减少等征象，治宜补气健脾养血为法。诸症改善，血浆蛋白增加，并可改变血球蛋白比例倒置现象。主要药物有生芪、党参、当归、白芍、熟地、阿胶、紫河车、女贞子、首乌等，阴虚明显加鳖甲、龟板，阳虚明显可加鹿角胶，血小板减少者尚需酌加凉血止血之品。生芪是补益气血主药，其有补气健脾及直接补气血作用，脾运健旺，气血得充，能调动脏腑功能，祛瘀生新，利水消肿。在辨证施治基础上大量使用生黄芪效果尤为显著，剂量可用160克或180克，湿热过盛则不宜应用。

肝硬化腹水阶段必先消除腹水，这是鉴别病情发展及减轻胀满痛苦症状的关键。但治疗绝非单纯地使用利水药物而已，仍应审病求因，分清虚实，针对腹水发生的病理实质辨证施治，根据不同类型予以相应治疗方法，健脾利水，滋阴利水，活血利水，宣肺降气利水等标本同治。如脾虚引起腹水者须以补气健脾为主，利水为辅，腹水即可见消；如脾虚湿困、中焦气机阻滞者，应健脾利湿，以理气疏通中焦，气化水行而腹水可消；如肺气闭塞则须宣肺降气。肺为水之上源，“开鬼门，洁净府”。肺气宣方可通调水道，下输膀胱。健脾利水不离生芪类，血瘀引起腹水者三棱、莪术常需用15～30克，宣肺利水必用麻黄，一般用量不过钱半，此药不宜多用或久用，晚期肝硬化虚弱甚者多用会引起高热。另外，仍应随证配合疏气活血软坚化瘀、补益气血滋补肝肾、健脾渗湿或清热渗湿凉血解毒诸法。然腹水伴有发热时应辨别内外及时处理。外感所致宜先解表然后治里，倘系阴虚引起又当养阴清热、利水消胀同时并理。腹水消退，标证解除，但湿热未清，气滞血瘀，以及脏腑失调等病理基本存在，肝功能仍属异常，必须继续治疗逐渐予以纠正。只有肝脏功能得以恢复改善，疗效才能巩固。

目前，肝硬化虽已突破“不治之症”概念，但部分顽固病例治疗尚不满意。现代医学对肝硬化病因病理进行了很多研究，辅助诊断方法较多，并且近年来有不少新的进展，临床体会对肝硬化治疗在强调中医辨证施治，的同时，重视和采用现代医学诊断方法和某些药物，疗效可望进一步提高。可以肯定，中西医结合共同实践，必将为本病的研究开创新的前景。（宽宣）

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