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王鸿士治疗肝硬化经验

点击数:2381 次      来源:中国中医药报      发布时间:2014-10-21

北京中医医院已故名医王鸿士曾拜京城四大名医孔伯华为师,后又拜清太医瞿文楼为师,深得二师真传,医术精湛,效果显著。现将其辨治肝硬化的经验介绍如下。

慢性肝炎常因急性肝炎失治、饮食不节如厚味生冷、饥饱无时、酒茶嗜癖损伤脾胃,或郁怒伤肝等影响而成。此阶段多有湿热缠绵(一般此时湿热邪势相对已减)、气血瘀阻及肝胃不和等证候,又可兼有不同程度正气虚亏之象。慢性肝炎病势迁延,若能坚持恰当地治疗大部分可以渐愈,但也有部分患者可能病情恶化演变成肝硬化。

肝硬化(腹水)这一名词,不见于中医学文献中,但其所表现的症状与中医学所论述之癥瘕、鼓胀、单腹胀、水臌等病候极为相似。《医门法律》论胀一证“……凡有癥瘕积块,即是胀病之根,日积月累,腹大如壅,是名单腹胀”,明确指出本病与癥瘕积块的关系甚为密切,后者由前者发展而来,但病情较前者严重得多。

肝硬化形成的因素

从临床所见,肝硬化促成因素主要有两方面:

1.湿热为邪是本病重要致病原因。由于外感湿热之邪,或因饮食不节等伤害脾胃湿热相生,内外相应,湿热久蓄困扰脾阳气机不畅,脾不运化而水湿停聚,湿热蕴郁肝胆易发黄疸,疏泄不利气机郁阻,从而影响血行瘀滞,气滞血瘀则脉络滞塞不通,故肝脾肿大,门脉瘀阻,渐成鼓胀。

2.情志失和是本病致病原因或重要辅因。郁怒不伸,忧思抑郁,或暴怒无制最易引起肝郁气滞。肝为藏血之脏,性喜疏泄,若肝失条达,气郁则血行受阻,气结则血瘀成积,经久可致肝络瘀塞,肝脾肿大。另外,肝气横逆更伤脾胃,以致运化失常,水湿停聚,气滞壅阻,血行瘀积即成鼓胀。

肝硬化腹水是在上述病理基础上进一步发生肝、脾、肾三脏气化失常而致,尤其脾运转失常,升降失司与之有极重要关系。凡五气所化之液悉属于肾,五液所行之气悉属于肺,转输二脏利水生津隶属于脾。脏腑气血调和,各行其职,“气降则水生,水升则气化”,脾肾(肝脾)之气得升,肺胃之气得降,人身生化不息,气血水津得以循适运行。若因中气溃败或湿(热)邪困脾,运化不行,升降失司则水湿聚停。加之肾气虚开阖不利,水湿不得排泄,或肺气弱肃降失职,通调水道无权,即可泛为水鼓、胸水或水肿。《沈氏生》中指出:“鼓胀病根在脾,脾阳受伤,运化失职,或由怒气伤肝,渐蚀其脾,脾虚之极,致阴阳不交,清浊相混,隧道不通,郁而益热,热留为湿,故其腹胀大。”《太平圣惠方》称“脾主于土,肾主于水,今脾肾虚弱不能制于水便水停聚在腹内,故令心腹鼓胀也。”古代医家诸论述是切乎实际的。

肝硬化以湿热为固,病邪久留不去以致邪恋正伤,影响脏腑气血失调致正气亏损。湿邪黏腻伤气伤阴,影响脾胃运化,脾失健运导致肾气不盛,阴精失充而肝肾阴亏;湿热郁久脾阳不振,又可影响气血生化功能;或脾肾阳虚,湿从寒化转而形成阴证。热邪性燥伤阴,肝郁化火肝阴也易损伤,病情演变多端。由于脾气不运,肝肾阴血失充及气血生化不足等正气虚损逐渐显著,使肝硬化虚实相兼证候复杂,病情不断恶化。

肝硬化的治疗

肝硬化早期治疗力求恢复肝脏功能,治疗原则须准对发病环节。

1.清除湿热余邪:由于湿热困阻脾胃或蕴郁肝胆不解,常有腹胀纳少、二便不畅,或有黄疸,或出现蜘蛛痣及出血点,血清转氨酶异常,胆红素或可增高,肝炎协同抗原(即澳抗)部分可呈阳性等。此时邪恋正虚,湿热蕴毒波及血分,当以清热利湿、凉血解毒为主,健脾益气为辅。若肝肾阴虚尚需滋补肝肾,脾肾阳虚宜温补之,血瘀明显加用活血化瘀之品。经治疗后黄疸、出血点等可以消失,血清转氨酶、转肽酶、胆红素及部分肝炎协同抗原阳性者等均可下降或阴转。常用药物有茵陈、胆草、栀子、金钱草、板蓝根、公英、丹皮、茅根、小蓟、败酱草、鱼腥草、寒水石、茜草、白芍等。

2.调理气血:疏散郁结、调和气血在本病治疗中占有重要地位。

①肝硬化如出现肝脾肿大、食道静脉曲张、腹壁青筋暴露,或有腹水,舌质瘀暗等气滞血瘀、脉络阻塞之象必须以软坚化瘀为治,药如桃仁、红花、鳖甲、牡蛎、三棱、莪术、山甲、马鞭草等,且必兼疏肝行气,这样可增强活血通络之效,并有一定软肝作用。本病虽有气滞血瘀,但常见气虚或气血两虚症状,出现腹水时更为明显,气虚脉道更易涩滞,故常配合生黄芪、党参、当归、首乌、枸杞、女贞子、阿胶、白芍等补虚治之。

②湿热缠绵、饮食劳倦,或肝气横逆、郁而化火皆可使脾胃损伤,出现肝热刑脾或肝胃不和等症状,如胸闷胀满、两胁作痛、食欲不振、纳食不消、恶心嗳气、善怒郁闷、腹胀泄泻诸症。常言“气顺火自降,治火先治气”,顺气即能清火泄热,用疏肝理气配合祛湿健胃为法可行气消胀,兼能清降,并有助于肝功能恢复。祛湿健胃(脾)可用藿香、佩兰、川朴、蔻仁、砂仁、云苓、苍术、焦三仙、谷稻芽等,疏肝理气可用青陈皮、香附、郁金、元胡、枳壳、炒川楝、腹皮子、香椽、乌药等。

3.扶正补虚

①湿热久悍、肝阴耗伤,或脾虚肝失所养皆可导致肝肾阴虚、阴虚血热及心肾不交诸候。常见症状如劳则胁痛、心烦口干、多梦失眠、眩晕耳鸣、心悸气短、腰背酸楚,肝掌、蜘蛛痣、出血点,肝功能麝浊、麝絮、脑絮增高。治疗中加用滋补肝肾之女贞子、枸杞子、五味子之类,诸症可减轻,肝功能可逐渐正常。妇女需适当加强活血化瘀之品。

慢性肝炎肝硬化时见转氨酶及麝絮、脑絮同时增高,治疗中有时用清、渗、凉、解法血清转氨酶等下降,但麝浊、麝絮等即见上升,若投滋补肝肾之剂见麝浊、麝絮等下降,而血清转氨酶又复升高诸矛盾现象。此时须分清虚实主次,如转氨酶明显增高,但麝絮等轻中度异常,应以清热渗湿、解毒凉血为主,稍加滋补肝肾之品,可使肝功能逐渐恢复正常;反之,应以滋补肝肾为主,稍加清热解毒、凉血渗湿药方可获效。

②肝虚脾弱、气血不足容易出现神疲倦怠、气短懒言、面白少华、消瘦贫血、皮肤干燥,或有浮肿、纳少胃呆、舌淡脉弱,血浆蛋白低下倒置、血小板及白细胞减少等征象,治宜补气健脾养血为法。诸症改善,血浆蛋白增加,并可改变血球蛋白比例倒置现象。主要药物有生芪、党参、当归、白芍、熟地、阿胶、紫河车、女贞子、首乌等,阴虚明显加鳖甲、龟板,阳虚明显可加鹿角胶,血小板减少者尚需酌加凉血止血之品。生芪是补益气血主药,其有补气健脾及直接补气血作用,脾运健旺,气血得充,能调动脏腑功能,祛瘀生新,利水消肿。在辨证施治基础上大量使用生黄芪效果尤为显著,剂量可用160克或180克,湿热过盛则不宜应用。

肝硬化腹水阶段必先消除腹水,这是鉴别病情发展及减轻胀满痛苦症状的关键。但治疗绝非单纯地使用利水药物而已,仍应审病求因,分清虚实,针对腹水发生的病理实质辨证施治,根据不同类型予以相应治疗方法,健脾利水,滋阴利水,活血利水,宣肺降气利水等标本同治。如脾虚引起腹水者须以补气健脾为主,利水为辅,腹水即可见消;如脾虚湿困、中焦气机阻滞者,应健脾利湿,以理气疏通中焦,气化水行而腹水可消;如肺气闭塞则须宣肺降气。肺为水之上源,“开鬼门,洁净府”。肺气宣方可通调水道,下输膀胱。健脾利水不离生芪类,血瘀引起腹水者三棱、莪术常需用15~30克,宣肺利水必用麻黄,一般用量不过钱半,此药不宜多用或久用,晚期肝硬化虚弱甚者多用会引起高热。另外,仍应随证配合疏气活血软坚化瘀、补益气血滋补肝肾、健脾渗湿或清热渗湿凉血解毒诸法。然腹水伴有发热时应辨别内外及时处理。外感所致宜先解表然后治里,倘系阴虚引起又当养阴清热、利水消胀同时并理。腹水消退,标证解除,但湿热未清,气滞血瘀,以及脏腑失调等病理基本存在,肝功能仍属异常,必须继续治疗逐渐予以纠正。只有肝脏功能得以恢复改善,疗效才能巩固。

目前,肝硬化虽已突破“不治之症”概念,但部分顽固病例治疗尚不满意。现代医学对肝硬化病因病理进行了很多研究,辅助诊断方法较多,并且近年来有不少新的进展,临床体会对肝硬化治疗在强调中医辨证施治,的同时,重视和采用现代医学诊断方法和某些药物,疗效可望进一步提高。可以肯定,中西医结合共同实践,必将为本病的研究开创新的前景。(宽宣)