点击数：2479 次      来源：中国中医药报      发布时间：2014-09-28

重庆市名中医曾定伦从医30多年，擅长治疗中医内科常见病和疑难杂症，尤其是呼吸系统疾病。今举例如下。

罗某，女性，59岁，2012年4月10日首诊。

主诉：咳嗽、咯痰、胸闷胸痛，呼吸困难2年半。患者有金属粉尘接触史。2009年5月在外院诊断为：1继发性肺结核，双肺；2纵膈淋巴结结核；3支气管结核；4双下肺感染；5肺癌伴纵膈淋巴结转移癌（待查）；6重症尘肺病。患者口服抗结核药物1年，症状未见缓解。

2011年查纤支镜：镜下气管黏膜稍充血、肿胀，略显肥厚，隆突稍钝，左右亚隆突变钝，左右各支气管黏膜肿胀、肥厚，表面散在米粒样小结节突起。病理活检：肉芽肿性炎，考虑间质性肺炎。胸部CT：双肺感染，右下胸膜黏连及积液，肺部间质性肺炎，右颈部、纵膈、双肺门及腹膜多发淋巴结肿大。肿瘤标志物及抗体正常，痰液检查未见抗酸杆菌及真菌。肺功能检查：轻、中度阻塞性肺通气障碍，小气道功能下降，每分钟最大通气量（MVV）45.18L/min占预计值60.3%，肺弥散功能重度下降。

就诊时由家人搀扶而来，体重35千克，极度消瘦，咳嗽，喘累，气促，胸痛胸闷，咯白色泡沫痰，几乎不能行走。

辨证：热毒痰瘀阻滞肺络，肺失宣肃。

治法：豁痰散结，清热解毒。

组方：银翘各15克，半枝莲30克，白花蛇舌草30克，莪术6克，地鳖虫30克，鳖甲30克，牡蛎30克，僵蚕12克，制南星10克，夏枯草30克，法半夏12克，茯苓12克，陈皮6克，枳实12克，竹茹12克，桑白皮30克，黄连6克，黄芩12克，炮甲珠粉6克，赤芍20克，白首乌30克，甘草6克。3剂，水煎服，每日1剂。

4月21日二诊：服药后患者咯出较多深褐色浓痰，咳嗽稍减，但仍感胸膺憋闷，胸痛喘累，气短气促，动作后明显。

辨证：痰毒稍减，但肺络瘀滞依然，肺络血瘀，气机不畅，宣肃不行；故应加入调畅气机药物，并加大祛瘀通络力度，并告之患者服药后会加重血痰现象，注意保持呼吸道通畅，无需惊慌紧张，若血痰短时间较多，急速就诊。

上方去甘草，丹参15克加至20克；加全虫粉6克，云木香6克，厚朴10克，延胡索12克。

7剂，水煎服，每日1剂。

5月24日三诊：服药后患者咯吐较多暗红色及深褐色浓痰，但吐血痰后胸膺憋闷感明显减轻，胸部豁然开朗，呼吸顺畅，气短亦减，咳嗽减轻。

辨证：瘀滞通，肺络畅，气机调，痰瘀减，效不更方，务必逐邪务尽。

上方莪术6克加至12克。10剂，水煎服，每日1剂。

7月18日四诊，服药后患者继续喀出暗红色及深褐色浓痰，痰量较前减少，胸膺憋闷感明显减轻，呼吸顺畅，气促气短明显缓解，咳嗽症状改善。

辨证：痰瘀得减，气机通畅，功逐破血耗血之品当酌减，肺气通调，行气耗气药物亦当撤去。

上方莪术12克减至6克，丹参20克减至15克，去云木香、厚朴、延胡索。6剂，水煎服，每日1剂。

8月13日五诊：服药后患者浓痰明显减少，胸闷气促症状进一步改善，咳嗽已不明显，胸膺部仍时感不畅，上腹胀满不舒，时有烧灼感。

辨证：痰瘀得化，热毒得清，肺络得通，肺气宣发、肃降功能得复，减去寒凉解毒及豁痰通络之品。子盗母气，肺病及脾，酌加制酸行气化痰。

上方去银翘、半枝莲、白花蛇舌草、白附子、僵蚕、竹茹、桑白皮、赤芍，枳实12克改为枳壳6克，制南星改胆南星10克；加厚朴10克，浙贝母10克，乌贼骨30克，降香6克，三七粉6克。

10剂，水煎服，每日1剂。

10月7日六诊：服药后患者胸闷腹胀症状消失，但口苦咽干症状明显，咽部异物感，咽痒作咳。

辨证：痰热得清，炉烟虽熄，灰中有火，循经络上袭肺之门户咽喉，损伤气阴。治疗以清热养阴，利咽化痰散结为主。

组方：银翘各15克，柴胡12克，黄芩12克，法半夏12克，浙贝母15克，桔梗15克，厚朴10克，半枝莲15克，白花蛇舌草30克，昆布30克，海藻30克，蚤休30克，夏枯草30克，鳖甲30克，牡蛎25克，地鳖虫30克，玄参20克，蒲公英30克，夏枯草30克，丹参15克。6剂，水煎服，每日1剂。

10月12日七诊：服药后患者咽痒得解，咳嗽减轻，但痰量增多，苔滑腻。清热养阴有增湿助痰之弊，加强燥湿化痰，散结通络以善后。

组方：法半夏12克，茯苓12克，陈皮12克，黄连6克，黄芩12克，鳖甲30克，牡蛎20克，土鳖虫30克，炮甲珠粉6克，海藻30克，昆布30克，丹参15克，重楼30克，半枝莲30，白花蛇舌草30克，川楝子12克，三七粉6克，乳没各6克。6剂，水煎服，每日1剂。

该患者2013年3月因外感后咳嗽，咽痒，咯黄浊痰再次来诊，其颜面红润，气息平稳，呼吸顺畅，体重已恢复至患病前的57千克，生活自理，操持家务。复查胸CT：双侧肺门正常，肿大淋巴结基本消失,双肺纹理清晰，既往散在小片状阴影完全消失。

按：患者为痰瘀阻滞肺络之“肺胀”重症，虽肺气阴两虚之证明显，但痰瘀阻肺络为肺气郁闭之根本，急则治标。曾定伦重用豁痰散结，破血通络药物：方中以芩连温胆汤为主方加入海藻、昆布、白附子、制南星、夏枯草、僵蚕、地鳖虫、鳖甲、牡蛎豁痰散结，莪术、丹参、赤芍、炮甲珠破血逐瘀散结，并配伍银翘、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒之品，清泻肺热，化解痰毒。

曾定伦深得叶氏心法：病邪留伏较深，顽证痼疾，重用虫类，入络搜剔，僵蚕、地鳖虫、鳖甲、牡蛎之品，轻灵流通，松动痼疾，搜剔络中病邪，俾“飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通”。对此久病沉珂，医者胸有定见，首诊开始以芩连温胆汤为主方伍入豁痰散结，破血逐瘀，清热解毒之品加减治疗前后6月之久，守方常服，终获明显疗效。（重庆市中医院曾定伦名医工作室 邱敏整理）

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