点击数：2710 次      来源：中华中医网      发布时间：2014-10-11

一个正确诊断的确立，须要建立在对客观病情全面占有的基础上，而望闻问切就是获得这种材料的必要手段。医者经过全而收集病情并对其做深入缜密的分析，最后得出合乎实际的判断，从而完成了辨证的全过程。通常对四诊获得的材料越丰富全而，越有利于彼此间的互相联系与印证，诊断的正确性就越高。

每病皆有应见之脉症，如太阳伤寒出现发热恶寒，头痛身痛，无汗而喘，口和不渴，脉浮紧。邪八少阳而现寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲食，脉弦细。脉数见热证，脉迟见寒证，虚证脉弱，实证脉强，脉浮有表证，脉沉有里证，由于脉象与症状表现相一致，古人称之为脉症相应，这是发病的一般情况。也有虚证现实脉，实证现虚脉，热证脉迟，寒证脉数等，由于脉与症不相吻合，这就是脉症不应。脉症相应者为顺，治疗起来一般较为顺手，脉症不应为逆，治疗起来较为复杂。

由于脉症不应是症状和脉象各反映一种性质的病症，其中因有一真一假而不能并存，就须舍弃一方，而以另一方为判断疾病的依据，因有取有舍，前人对这种情况就称为脉症的取舍。辨证过程中脉症取舍说的由来已久，陶节庵就是对此论述较早的一位医家。陶氏在其所谓邪热入府，大便难也，大便不难，岂敢下乎？其脉虽沉，亦有可汗者，谓少阴病，身有热也，假若身不发热，岂敢汗乎？此取症不取脉也。”陶氏又说：“大抵病人表里虚实不同，邪之传变有异，有症变者，或有脉变者，或有取症不取脉者，或有取脉不取症者。”尔后，李中梓、张景岳、张路玉、何梦瑶诸医家，都曾论及这个问题并有所发挥，成为诊断学中一个组成部分。下面分舍脉从症与舍症从脉两个方面予以叙述。

舍脉从症

所谓舍脉从症，是指脉症不应，经过医者分析，认为症状反映了疾病的本质特征，从而作为判断疾病的依据，因脉象对辨证无甚意义而不予考虑，称为舍脉从症。李中梓说：“脉促为阳，常用葛根芩连清之矣，若脉促厥冷为虚脱，非灸非温不可，此又非促为阳盛之脉也。脉迟为寒，常用干姜附子温之矣，若阳明脉迟，不恶寒，身体濈溅汗出，则用大承气，此又非迟为阴寒为脉矣。皆从症不从脉也。”李氏举例本之仲景《伤寒论》。促脉数而时止（一说乃急促之谓）一般主阳盛伤阴。热郁大肠丽致泄泻并现促际，自当用葛根芩连清而止之，这是常法。若虽见促脉，不但无热象可言，反却出现身冷肢厥等阳虚症状，不但不能作热泄治疗，还急须温壮心肾之阳。由于脉症不应，李氏通过辨析，认为应舍脉从症。另例亦是如此，迟脉为阳不胜阴之候，若迟而有力，非但无虚寒之象，反见到不恶寒，反恶热，身濈然汗出，大便秘结等，此时不能循常以脉迟作寒治，而应舍脉从症接实热治之，须用大承气汤之类方剂泻热攻实。

某些慢性病因为发病时间较久，脉象多无显著变化或呈现平脉，诊断用药往往多据症而定。小儿发病因牛理特点及周围环境影响，脉象变化起干瞬时，舍脉从症之机也不少。有些老年人因年龄关系而脉管变得强硬有力，诊治时也应考虑到这种脉象外虽强而内则虚，不应一律视为实脉。选方用药宜多据病症之表现，须温则温，须补则补，不要为脉之假象所惑而轻用凉肝泻火之品。以上所举是临床上常遇到的舍脉从症的几种情况。周学霆有“偏正头痛不向脉”，“痿症不从脉”、“老痰不变脉”之说，这当然不能一概面论，但在脉不足凭时则凭症，这也确是事实。

合症从脉

所谓舍症从脉，简言之是指辨症时脉症不符，舍弃反映表面现象的症状，取反映疾病本质的脉诊为辨证论治的依据，称为舍症从脉。李中梓说：“结胸症具，常以大小陷胸下之矣，脉浮大者不可下，下之则死，是宜从脉面治其表也。身疼痛者，常以桂枝麻黄解之矣。然尺中迟者不可汗，以营血不足故也，是宜从脉而调其营矣。此皆从脉不从症也。”这也是据《伤寒论》以为舍症从脉的例证。大小陷朐汤治疗的结胸病由痰饮实热之邪结聚胸胁肠胃，脉当见沉紧或滑实有力，此时始可用二汤峻逐。若脉浮大，或因表邪未净，或因正气有亏，结胸症虽具，不宜骤然一味攻下，尤其是大陷胸汤。身体疼痛或并兼其它表症，常用桂枝汤、麻黄汤解表散寒治之；但若尺脉迟缓，是营血不足或阳气式微，猛浪施以麻桂之剂，极易导致伤阴亡阳，正确的治法是调其营和其卫。这主要是据脉断病而决定治法。若舍脉从症，虚实不分，寒热不辨，误发其汗，也易致变症迭起。

脉与症都是疾病征象的反映，大体上症以识病，脉以定性。由于疾病种类繁多，且又变化奠测，又兼以台病宿疾，脉症表现有典型、非典型及反常之各异，因此，每一疾病都是复杂的。一脉而主数病，异病可出现同一症状，不但脉症时有不统一，即症或脉本身在反映病情上也有扑朔迷离似是面非的情况。这就产生了脉症取舍的问题。前代有的医家已研究了脉证取舍问题，提出的见解也值得重视。徐灵胎说：“症者，病之发现者也。病热则症热，病寒则症寒，此一定之理；然症竟有与病相反者，最易误治，此不可不知者也。如冒寒之病，反身热而恶热；伤暑之病反身寒而恶寒；本伤食也，而反易饥能食；本伤饮也，而反大渴口干。此等之病，尤当细考，一或有误，而从症用药，即死生判矣。此其中盖有故焉：或一对病势未定，如伤寒本当发热，其时尚未发热，将来必至于发热，此先后之不同也；或内外异情，如外虽寒而内仍热是也；或有名无实，如欲食好饮，及至少进即止，饮食之后，又不易化是也；或右别症相杂，误认此症为筱症是也；或此人旧有他病，新病方发，旧病亦现是也。至于脉之相反，亦各不同：或其人体之脉，与常人不同；或病耗未现于脉；或痰气阻塞，营气不利，脉气乖其所之；或一时为邪所闭，脉似危险，气通即复；或其本有他症，仍其旧症之脉。凡此之类，非一端所能尽。总宜潜心体认，审其真实，然后不为脉症所惑。”所有这些归根结底，与疾病的多样性、多变性及人体机能状态有关，尤其是脉象受各方面因素的影响尤多。临床上除据脉象所见探测其主病外，还要考虑到患者的禀赋、生活条件、职业居处、年龄男女及四时季节等等对脉象可能发生的影响。只有全面加以考虑分析，才能得脉诊之真谛，正确评定其实际价值。

叶霖说：“人之禀质，各有不同，而脉应之。如血气盛则脉盛，血气衰则脉衰；血气热则脉数，血气寒则脉迟；血气微则脉弱，血气平则脉和；性急人脉急，性缓人脉缓；肥人脉沉，瘦人脉浮；寡妇室女脉濡弱，婴儿稚子脉滑数；老人脉弱，壮人脉强；男子寸强尺弱，女子尺强寸弱。又有六脉细小同等，谓之六阴；洪大同等，谓之六阳。至于酒后脉数大，饭后脉洪缓，久饥脉空，远行脉疾，临诊者皆须详察。”这些都是经验之谈，不容忽视。

舍脉从症与舍症从脉是中医诊断学发展到一定阶段的产物。这种方法就其实质来谈，乃是全面收集材料，并对其做全面的综合分析，通过对脉症之互勘互证，在知常达变的基础上，透过现象，由表及里，由此及被，去伪存真，揭示本质，最后得出合乎实际的正确判断。可见脉症从舍说的出现，是有其进步意义的。但对于古人所谓的从和舍，我们不应停留在字面上做机械的理解，而应领会其精神实质。实际上舍中有从，从中也有舍，不过对不同疾病及发病的不同阶段，脉与症在辨析疾病上各有侧重与专长，所发挥的作用不尽相同而已。无论是症是脉，若把其孤立隔绝起来，其本身的诊断价值就会大为减弱，直至丧失。它们是互为依存，互相补充的，只有把二者融为一体，始能收相得益彰之功。对前面所举脉症从舍病案，也应作如是观，它们并不曾完全的从一方，也不曾完全的舍一方，只是相对而言罢了。张景岳说：“凡诊病之法，固奠妙于脉，然有病脉相符者，有脉病相左者，此中大有玄理。故凡值疑似难明处，必须用四诊之法详问其病由，兼辨其声色，但于本来先后中正之以理，斯得其真。若不察此而但谓诊可凭，信手乱治，亦岂知脉疰最多真假。见有不确，安能无误？且常诊者知之犹易，初诊者决之甚难，此四诊之所以不可忽也。”此论允当，可遵可行。

张景岳有“从舍辨”，于脉症从舍不无新意。此引录之，以资参考。“凡治病之法，有当舍症从脉者，有当舍脉从疰者，何也？盖症有真假，脉亦有真值，凡见脉症有不相合者，则必有一真一值隐乎其中矣。故有以阳症见胡脉者，有以阴症见阳脉者，有以虚证见实脉者，有以实证见虚脉者。此阴彼阳，此虚彼实，将何从乎？病而遇此，最难下手，最易差错，不有真见，必致杀人。矧今人只知见在，不识隐微，凡遇症之实而脉之虚者，必直攻其症而忘其脉之真虚也；或遇脉之弦大面症之盅者，亦必直攻其脉面忘其症之无实也。此其故正以似虚似实，疑本难明，当舍当从，孰知其要？医有迷途，莫此为甚。余尝熟察之矣，大都症实脉虚者，必其症为假实也；脉实症虚者，必其脉为假实也。何以见之？如外虽烦热而脉见微弱者，必火虚也；腹虽胀病而脉见微弱者，必胃盘也。虚火虚胀，其堪攻乎？此宜从脉之虚不从症之实也。其有本无烦热面脉见洪敬者，非火邪也；本无胀滞面脉见弦强者，非内实也。无热无胀，其堪泻乎？此宜从症之虚，不从脉之实也。凡此之类，但言假实，不言假虚，果何意也？盖实有假实，虚无假虚。假实者病多变幻，此其所以有假也；假虚者亏损既露，此其所以无假也。大凡脉症不合者，中必有奸；必察其盘以求根本，庶乎无误，此谈不易之要法也。

“真实假虚之候，非曰必无，如如寒邪内伤，或食停气滞而心假急痛，以致脉道沉伏．或促或结—证，此以邪闭经络而然，脉虽若虚，而必有痛胀等症可据者，是诚假虚之脉，本非虚也。又若四肢厥逆，或恶风怯寒面脉见滑微-症，此由热极生寒，外虽若虚而内有烦热便结等症可据者，是诚假虚之病，本非虚也。大抵假虚之证，只此二条。若有是实脉而无是实症，即假实脉也；有是实症而无实脉，即假实症也。知假知真，即知所从舍矣。近见有治伤寒者，每以阴脉作伏脉，不知伏脉之体，虽细虽微，亦必隐隐有力，亦必明明有症，岂容任意胡猜以草菅人命哉！仁者必不然也。

“又有从脉从症之法，乃以病有轻重为言也。如病本轻浅别无危候者，但因见在以治其标，自无不可，此从症也。若病关藏气，稍见疑难，则必须详辨虚实，凭脉下药，方为切当。所以轻者从症十惟一二，重者从脉十当八九，此脉之关系非浅也。虽日脉有真假，而实由人见之不真耳，脉亦何从假哉！”

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