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塞因塞用通阴结

点击数:2113 次      来源:中国中医药报      发布时间:2014-10-27

便秘是临床常见病,传统中医分“热秘”、“冷秘”、“气秘”、“虚秘”,或予承气汤类方通腑邪热,或用麻仁丸、济川煎润肠通便等。但临床中所遇患者,往往不是非实即虚,多见虚实夹杂、寒热错杂之证,如寒湿伤脾阳,寒燥津液之“阴结”便秘,若予硝黄通腑则更伤脾阳,如用桂附温阳恐再耗其津,治疗颇为棘手。

笔者跟随“重庆市名中医”曾定伦学习,发现他把握“阴结”便秘病机,遵《内经》“塞因塞用”之旨,运用大剂量白术、白芍治疗该疾病疗效极佳。现试将其治疗经验总结如下。

 

阴寒内蕴,寒凝津液为病

“阴结”病名首见于仲景《伤寒论》。《伤寒论·辨脉法篇》云:“其脉沉而迟,不能食,身体重,大便反硬,名曰阴结也。”“脉累累,如循长竿者,名曰阴结也。”详细描述了“阴结”的脉象和临床症状。

且阴结与同样有“脉沉、手足冷,心下满,不大便”症状的“阳微结”的鉴别,仲景在《伤寒论·辨太阳病脉证并治法》148条中论述最详:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”

后世医家对其病机又在仲景基础上多有阐发:《证治记补·秘结》:“阴结者,阴寒固结肠胃,血气凝滞而秘结也。外症不渴不食,肢冷身凉,大便硬闭,脉沉而迟。”《金匮翼·便秘统论》中说:“冷闭虚闭即阴结也。”可知阴结病机为:阴寒内蕴,损失脾肾阳气,寒凝津液,如水冰冻,故肠腑传化不行,糟粕停滞而导致便秘。

 

治“阴结”思路溯源

曾定伦指出:仲景首倡“阴结”病名。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白术汤主之。”白术附子汤中药物剂量为:“附子三枚,白术四两,生姜三两,炙甘草二两,大枣十二枚。”方中白术量独大,古今换算剂量至60克。仲景在该条明确提出加如此大剂量白术是为治疗“其人大便硬,小便自利”症状,可见大剂量白术治疗“阴结”便秘始于仲景。

曾定伦认为:《黄帝内经》有“阳明者五藏六府之海也。藏府各因其经而受气于阳明(包括大小肠),故脾为胃行其津液。”此证寒湿内外均盛,内伤脾阳,无法为胃将水谷津微输布全身,包括润泽肠腑。寒性凝滞,其性收引,湿性黏滞,寒湿内蕴,内燥津液,如水冰冻,故虽无阳热而肠燥便秘为之生也。

故仲景用白术性温味苦,温能散寒,苦可燥湿,且专运脾阳,健脾气,使寒湿散,脾阳运,脾气健,津液行,肠燥润则肠腑得通,糟粕可下。

曾定伦提出,在此白术之用符合《素问·至真要大论》中“塞因塞用”之旨。张景岳在《类经》中述:“塞因塞用者,如下气虚乏,中焦气壅,欲散满则更虚其下,欲补下则满甚于中。治不知本而先攻其满,药入或减,药过依然,气必更虚,病必渐甚。乃不知少服则资壅,多服则宣通,峻补其下以疏启其中,则下虚自实,中满自除,此塞因塞用之法也。”可谓深得岐黄、仲景之心法。

无独有偶,《伤寒论·辨太阴病脉证并治》279条:“本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。”其中,桂枝加芍药汤及桂枝加大黄汤中“芍药”用量较“桂枝三两,大黄二两”为大,均有六两之多,剂量相当于现在90克,不可谓不重。

曾定伦将279条与紧接的280条相参研,认为:280条“太阴为病脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。”是仲景告诫若患者便利,当减大黄、芍药用量,可知仲景279条中加大剂量芍药,是把大剂量芍药看为与大黄同效的通便药物。

故曾定伦遵仲景心法,将大剂量白术、芍药用于体质虚弱,且寒湿浊邪内盛的长期便秘患者,往往效如桴鼓。

 

典型病例

王某,男性,73岁,2012年9月4日来诊。

主诉:大便秘结10余年,近3日未解。患者长期、反复便秘10余年,初服通腑导泻中西药物,大便得解,腹胀减轻,但停服不久便秘再次发生。反复治疗10余年,近年来便秘,腹胀症状加重,口服导泻药物效果差,大便干结,排便困难,且解便后腹胀无明显缓解,并出现气短,心悸等症状。就诊时已3日未解大便,腹胀,气短乏力,精神萎靡,口干,纳差,形寒怕冷,眠可,舌质淡红,苔白滑腻,脉沉细。

中医辨证:寒湿内蕴,气滞便秘。

治法:温化寒湿,行气导滞。

方药:白术60克,白芍60克,肉苁蓉30克,当归10克,槟榔6克,莱菔子30克,升麻10克,桂枝12克,桑寄生30克,川牛膝30克,乌药6克,甘草6克。

6剂,水煎服,每日1剂,分3次温服。

分析:患者年逾古稀,便秘10余年,初每以泻药快意下利,虽腹胀减、肠腑通而损伤脾阳,耗伤胃津,日久脾阳虚衰,胃液耗伤,脾气亦不足,中焦失煦,运化失司,脾不散津,故见纳差腹胀,口干,精神萎靡,形寒怕冷;寒湿内生,停于胃肠,凝阴固结,如水冰冻,水凝则舟不行,故见反复便秘,泻下后腹胀不减;泻后心悸气短,气往下落,舌淡红,苔白滑腻,脉沉细,均是脾阳气虚乏,无力升清之明证。

9月11日二诊:服药1剂则大便得通,解出较多干结大便后腹胀明显减轻,未见气短、心悸现象。继服余下药物,服药期间大便能每日1行,大便质软,虽不成形,但无稀溏,腹胀稍有减轻,精神亦稍好转,仍乏力困倦,饮食未见明显增加。舌质淡红,苔白薄滑腻,脉沉细。

分析:寒湿稍化,脾运稍行,效不更方,加大健运脾阳,补益脾气药物,患者年龄较大,男子七八天癸竭,肾藏衰。酌加温补肾气药物,先后天并补,以断病根。

方药:上方加南沙参30克,茯苓20克,制何首乌30克,巴戟天20克。6剂,水煎服,每日1剂,分3次温服。

二诊服药后大便通畅,每日1解,精神、饮食状态明显改善。至今虽停药2月未再复发。

经云“大道至简”,古人惜墨如金,医学典籍“句句皆理,字字皆法。”学医者当精思极论,方可尽其理。