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张从正风病证治思想探讨

点击数:2087 次      来源:中国中医药报      发布时间:2014-09-10

张从正乃金元时代崛起的四大家之一。临证治病主张以汗吐下法攻邪,而为攻下派之代表。所谓风病风症,一指外风致病,有恶风、发热、汗出、肿、痛、痒、痹、口眼歪斜等症;一指内风,如眩晕、昏厥、目窜、抽搐、震颤、麻木、偏瘫等证候。张从正对于风病风症的治疗,亦能体现攻邪的学术思想。尝谓“屡用汗下吐三法……愈此风病,莫知其数”(《儒门事亲·卷一·指风痹痿厥近世差玄说》,宁波汲绠斋书局,宣统庚戍石印,下引此书同此版,只注卷目),即说明他运用汗吐下法治疗风病的效果。继承和发扬这一宝贵经验,对于指导风病风症治疗具有积极意义。今就笔者管见,论述如次。

风病风证 明辨外内

张从正认为六淫风邪乘人体正气之虚而侵入,所谓“真气内弱,风邪袭之”,凡风自外来者“结搏皮肤之间,藏于经络之内”,是为风邪在表。其有自内而生者,则皆为肝木化风。故说:“夫风之为状,善行而数变。《内经》曰诸风掉眩,皆属肝木。掉摇眩运,非风木之象乎?迂曲劲直,非风木之象乎?手足掣战,斜目歪口,筋急挛搐,瘛疭惊痫,发作无时,角弓反张,甚则吐沫,或泣或歌,喜怒失常,顿僵暴仆,昏不知人,兹又非风木之象乎?故善行而数变者,皆是厥阴肝之用也”(《指风痹痿厥近世差玄说》)。而肝木变动生风,原由心火克金,金不制木,所谓“肝木所以自盛而至此者,非独风为然,盖肺金为火所制,不能胜木故也”(引同上),临床多见风火,风痰实证。

汗吐下法 治疗风病

张从正说:“夫病之一物,非人身素有之也,或由内而生,皆邪气也。邪气加诸身,速攻之可也,速去之可也”(《卷二·汗下吐三法该尽治病诠》)。风病或因外风袭入,或由肝木所生,皆为邪气致病。因此,治必攻邪,这就为风病风证用汗吐下三法治疗奠定了理论基础。

1.汗法治风病   张从正说:“风……入于皮肤之间而未深,欲速去之,莫如发汗”(《卷二·凡在表皆可汗式》)。其证如“发热疼痛走注,麻木不仁,及四肢肿痒拘挛,可汗而出之”(《卷二·汗下吐三法该尽治病诠》)。所谓“风淫于内,治以辛凉,佐以甘草(缓),以甘缓之,以辛散之”,常用方剂如防风通圣散、天麻散、防风汤、祛风汤、小续命汤、消风散、排风汤(《卷十·风治法》)等。然张氏所用汗法,非单指解表发汗轻扬祛风之剂。他说:“灸、蒸、薰、渫、洗、熨、烙、针刺、砭射、导引、按摩,凡解表者皆汗法也”(《卷二·汗下吐三法该尽治病诠》)。如“所谓导引而汗者,华元化之虎鹿熊猴鸟五禽之戏,使汗出如傅粉,百疾皆愈。所谓熏渍而汗者,如张苗治陈廪秋,烧地布桃叶蒸之,大汗立愈。又如许胤宗治许太后感风不能言,作防风汤数斛,置于床下,气如烟雾,如其言遂愈”(《卷二·凡在表皆可汗式》),所以,除服药之外,灸刺熏洗等法都可以发汗,故皆录属于汗法之中,亦能达到祛除风邪的目的。《卷六·面肿风》案:“南乡陈君俞将赴秋试,头项遍肿连一目,状若半壶,其脉洪大。戴阳出视。《内经》:面肿者风。此风乘阳明经也。阳明气血俱多,风肿宜汗,乃与通圣散入生姜、葱根、豆豉,同煎一大盏服之。微汗,次日以草茎鼻中大出血,立消。”服药得微汗无大汗,风未尽除,乃用刺法。血汗同源,刺鼻出血视为续与汗剂,故能愈面肿风。所谓“血汗俱荡,岂不妙哉”(《卷十一·风论》)。即为灵活运用汗法之例。

2.吐法治风病   张从正指出,用吐法治疗风病风症古已有之。如“《万全方》以郁金散吐头痛、眩运、头风、恶心、沐浴风;近代《普济方》以吐风散、追风散吐口噤不开,不省人事……《孙尚方》以三圣散吐发狂;《神验方》吐舌不正”(《卷二·凡在上皆可吐式》)。所以他认为“风痰宿食在膈或上脘,可涌而出之”(《汗下吐三法该尽治病诠》)。况且内风之证,肝木所主,每夹风痰,而“《内经》中明有此法,五郁中,木郁达之,吐之令其条达也”(《卷一·指风痹痿厥近世差玄说》)。如风痫病发,可用葶苈苦酒汤吐之;中风闭乱,牙关紧闭,可用三圣散鼻内灌之,吐出涎,口自开也;小儿急惊搐搦,用吐涎散吐之;头风眩运,手足麻可用独圣散吐之等等,以解风症之急。然“涌吐之药,或丸或散,中病即止,不必尽剂,过则伤人”(《 卷二·凡在上者皆可吐式》)。是以上述风病在使用吐剂后,证情缓解,张氏随即转用它法续治。如“头痛昏眩,皆因浴发而得之,即为首风。此因风邪在于胸中,热甚化而为痰,风之所致也,可以茶调散吐之。吐讫,次用藏用丸下之,后可服乌荆丸”(《卷十一·风论》)。吐后,再汗,再下,或祛风,或清热,或重镇,皆视病情定夺。张氏说,他用吐法,“过则能止,少则能加,一吐之中,变态无穷,屡用屡验,以至不疑”(《卷二·凡在上皆可吐式》)。其运用之娴熟,投剂有分寸,故用以治风病,效果亦无容置疑。

3.下法治风病   张从正说:“凡风病之人,其脉状如弓弦而有力,岂敢以热药投之,更增其势哉”(《卷一·指风痹痿厥近世差玄说》)。如此内风,风火交炽,他主张泻火攻下,火去风熄。如谓一口眼歪斜患者,“予脉其两手,急数如弦之张甚,力而实。其人齿壮气充……盖风火交胜,余调承气汤六两,以水四升,煎作三升,分四服,令稍热啜之,前后约泻四、五十行,去一两盆;次以苦剂投之,解毒数服,以升降水火,不旬日而愈。《脉诀》云:热则生风……亦风火素盛而然也”(《卷二·证口眼歪斜是经非窍辩》)。可见清泻腑热,能去经络风病。

又如一人患目肿经年不瘥,更加头痛,诊为头风。“此乃足厥阴肝之经,手少阴心之经,兼五脏俱有火热也。可先用通解丸通利大小便,大黄越桃饮之治肝热者,羌活决明散服之,大有神效验矣”(《卷十一·风论》)。此乃泻心肝火热,以愈头目风病。

张从正在使用下法的过程中,常视证情而配用它法。如一贫者病破伤风抽搐,牙关紧急,角弓反张,口噤不能进药,乃用大黄、甘遂、牵牛、硝石等煎汤鼻饲之,“良久上涌下泄,吐且三、四升,下一、二十行,风搐立止,肢体柔和。旦已自能起。口虽开,尚未能言。予又以桂枝麻黄汤三两作一服,使啜之,汗出周匝如洗,不三日而痊”(《卷二·凡在表皆可汗式》)。张仲景以大承气汤治疗痉病,此案先下后汗,两法投之以攻邪,实为善治风病者。

结语:张从正认为风邪外入而为风病者,可以汗法速去之,凡熏蒸导引砭射等法皆可发汗,故都有祛风作用。内风多为风痰、风火实证。风邪在上,可用吐法;火实生风,可用下法。祛逐邪气,推陈致新,内风可平。余于临床体会,在中风闭证病人及早使用下法,可以救逆,较快缓解症状,促进病情早日康复。张氏运用汗吐下三法治疗风病风症得心应手,于邪实者相宜;若正气不足,阴阳乖逆,血虚生风,肝阳化风者,究宜慎用,择善而从,始能得张氏学术精髓。